Lupus Eritematoso Sistémico

CONOCER LA ENFERMEDAD

El lupus es una enfermedad autoinmune sistémica que se presenta cuando el sistema inmunitario del cuerpo ataca tus propios tejidos y órganos. La inflamación que causa el lupus puede afectar distintos sistemas y órganos del cuerpo, incluyendo las articulaciones, la piel, los riñones, las células sanguíneas, el cerebro, el corazón o los pulmones. El lupus puede ser difícil de diagnosticar porque sus signos y síntomas generalmente son similares a los de otras enfermedades. El signo más distintivo del lupus es una erupción cutánea en el rostro que se asemeja a las alas abiertas de una mariposa en ambas mejillas y se presenta en muchos casos de lupus, pero no en todos.

PERSONAS AFECTADAS

El lupus es hasta 9 veces más frecuente en mujeres que en hombres, si bien en los hombres la enfermedad puede ser más grave. La edad típica de presentación es hacia los 20-40 años de edad, si bien se puede diagnosticar casi en todas las fases de la vida. Cuanto más potente es el sistema inmune, más grave suele ser la enfermedad, de modo que con la edad los síntomas son más leves (aunque no siempre).

Aparece en todas las razas, pero algunas tienen especial predisposición como la raza negra (tanto afroamericanos como sobre todo afrocaribeños), raza asiática y algo menos en la raza blanca.

POSIBLES CAUSAS

Las causas del lupus eritematoso sistémico no son completamente conocidas. Sabemos sin embargo que existen factores genéticos importantes que favorecen y son necesarios para el desarrollo de la enfermedad. A modo de ejemplo la probabilidad de tener lupus es 1000 veces mayor si tu gemelo univitelino tiene lupus. Además hay pequeñas alteraciones genéticas que aparecen en un alto porcentaje de los adultos y la mayoría de niños (como por ejemplo la llamada firma del interferón).

Aunque no es una enfermedad hereditaria, porque no se transmite como tal de padres a hijos, sí que es más probable que un paciente con lupus tenga hijos con lupus u otra enfermedad autoinmune que la población general. La enfermedad necesita que fallen a la vez varios genes, por tanto es una enfermedad poligénica.

Además, se necesitan una serie de factores ambientales necesarios para que se desarrolle la enfermedad sobre esta base genética. Estos factores son inespecíficos, y entre ellos destacan situaciones de stress emocional, infecciones, cirugías o traumatismos. Serían la chispa que enciende la mecha de la enfermedad.

SÍNTOMAS QUE PRODUCE

Los síntomas del lupus son muy variables. La afectación puede ir literalmente desde el pelo de la cabeza a los dedos de los pies con inflamación de la pared arterial a este nivel (vasculitis).

Los síntomas más comunes son la afectación de la piel y las articulaciones. La afectación de la piel a menudo se relaciona con el sol y aparece en las zonas de exposición al sol. Entre estas están el eritema malar en alas de mariposa, que aparece en las mejillas, o el lupus cutáneo subagudo, que aparece en la espalda y escote preferentemente. También puede inflamarse la grasa bajo la piel con aparición de paniculitis o vasculitis cutánea con formación de úlceras a veces de gran tamaño.

Es frecuente la afectación del pelo con caída difusa en relación con periodos de más actividad de la enfermedad, o aparición de zonas redondeadas de pérdida de pelo limitadas a una zona (Alopecia areata).

La afectación de articulaciones puede producir dolor articular, que predomina en manos de forma simétrica. El dolor aparece sobre todo por la noche o en reposo y mejora con el ejercicio. Frecuentemente viene con inflamación articular en las manos (manos o articulaciones en general hinchadas).

Puede haber alteraciones de laboratorio en forma de bajada de plaquetas (trombopenia) o bajada de leucocitos (leucopenia). También pueden bajar los glóbulos rojos (anemia) por distintos mecanismos, como la inflamación crónica o la rotura de glóbulos rojos debido a anticuerpos que los atacan (anemia hemolítica).

En casos más graves pueden afectarse órganos como el riñón. En el riñón el lupus produce inflamación de las nefronas (glomerulonefritis), que induce pérdidas de proteínas por orina y presencia de sangre en la orina, normalmente microscópica. Si no se trata adecuadamente esta inflamación durante meses o años, pueden llegar a estropearse completamente los riñones con desarrollo de insuficiencia renal crónica que en algunos pacientes lleva a la insuficiencia renal terminal que va a precisar diálisis o trasplante renal.

Puede también afectarse los nervios periféricos con neuropatía, que puede producir pérdida de fuerza, de sensibilidad o dolor en brazos y piernas. Menos común pero grave es la afectación de la médula espinal que puede producir pérdida de fuerza en piernas o brazos o la afectación del propio cerebro. Esta afectación cerebral a su vez puede deberse a reacción inflamatoria cerebral o bien a que el cerebro funcione mal por interferencia con anticuerpos del lupus. Síntomas neurológicos típicos son las convulsiones o la psicosis, pero puede aparecer casi cualquier síntoma neurológico.

¿CÓMO SE LLEGA AL DIAGNÓSTICO?

Todavía no se conocen en profundidad los mecanismos genéticos que producen el lupus eritematoso, por lo que de momento al diagnóstico se llega a través de unos criterios de clasificación, que a su vez están establecidos por grupos de expertos internacionales.

No todos los pacientes que cumplen criterios de clasificación tienen lupus ni al contrario, los que no los cumplen obligatoriamente no tienen las enfermedad. Por esto el diagnóstico de la enfermedad en algunos pacientes con formas de presentación menos típicas puede ser muy difícil.

Los criterios de clasificación actuales se establecieron en el año 2019 por un grupo de expertos europeos (EULAR) y americanos (ACR).

Primero para considerar que hay lupus, todos los pacientes deben tener anticuerpos antinucleares (ANA). Es posible que algunos pacientes con lupus tengan ANA negativos de forma intermitente en algún momento, pero es seguro que han sido positivos en muchos momentos de la enfermedad. Una vez que se tienen estos anticuerpos se establece un score, una puntuación, de distintas características que son típicas de lupus. Cada una recibe una puntuación diferente, y se considera lupus si se alcanzan 10 puntos. Además, cada una de estas características tienen que ser debidas al lupus y no a otra cosa. Por ejemplo, si el paciente tiene inflamación de articulaciones porque tiene gota, esto no cuenta como criterio de clasificación de la enfermedad, o si tiene fiebre por una enfermedad infecciosa, pues tampoco cuenta. Los parámetros que se miden son diversos, y se deben sumar 10 puntos con criterios inmunológicos o clínicos (síntomas). Al menos uno debe ser clínico. Entre los inmunológicos están los anticuerpos característicos de lupus, como por ejemplo los anticuerpos anti DNA, los anti-Sm o la disminución de unos factores de la inmunidad llamados complemento C3 y C4.

¿CÓMO SE TRATA?

El tratamiento del lupus eritematoso sistémico se basa en una serie de medidas no farmacológicas y medicamentos.

Los medicamentos utilizados en el lupus son varios, y en los últimos años han aparecido varios fármacos específicos para tratar el lupus.

En cualquier caso, la base del tratamiento con medicamentos de lupus son los antimaláricos. Estos medicamentos, utilizados inicialmente para tratar la malaria, se vio que funcionaban disminuyendo el dolor articular en muchos procesos reumáticos y entre ellos el lupus. Tiene poca toxicidad por lo que se pueden utilizar a largo plazo y son muy importantes porque son capaces de prevenir la aparición de brotes. Es más utilizado es la hidroxicloroquina.

Junto con la hidroxicloroquina es frecuente utilizar dosis variables de corticoides. En los últimos años ha habido intensa investigación sobre el uso de corticoides en el lupus, de modo que la tendencia actual es utilizar dosis altas para comenzar los tratamientos de las formas más graves, durante periodos cortos de 3 a 5 días. Estos son los llamados bolos de corticoides. Además, la dosis de mantenimiento debe ser lo menor posible, siempre que se pueda por debajo de 7.5 mg de prednisona diarios, y si es posible en 5 mg o menos. Dosis más altas se asocian a muchos efectos secundarios.

Cuando no es posible controlar la enfermedad con hidroxicloroquina y corticoides a dosis bajas se añaden fármacos inmunosupresores con efecto de ahorro de corticoides. Entre ellos están el metotrexato, el micofenolato, la azatioprina, el tacrolimus o la ciclosporina entre otros.

En formas graves de la enfermedad se puede utilizar quimioterapia a dosis baja como es la ciclofosfamida, que sigue siendo, aún hoy en día, bastante utilizado para la afectación de riñón en el lupus.

Por último, se han descubierto nuevos fármacos biológicos, con menor toxicidad, que son muy eficaces para tratar el lupus grave, como es el rituximab o el belimumab.

El tratamiento se debe intensificar o simplificar casi en cada visita a medida que va aumentando o disminuyendo la actividad de la enfermedad. El fin será encontrar la mínima dosis de corticoides posible y en general el tratamiento lo menos tóxico posible para conseguir la remisión de la enfermedad. Ese debe ser siempre el objetivo último del tratamiento.

EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES

Sin tratamiento el lupus eritematoso sistémico es una enfermedad muy grave, de modo que, a mediados de los años 60, en que no se disponía de tratamientos suficientemente eficaces la mortalidad de la enfermedad era del 50% a los 5 años.

En los años siguientes, gracias al desarrollo de nuevos tratamientos y a la utilización de otros importados desde la Oncología y la Hematología el pronóstico fue mejorando hasta que la supervivencia fue superior al 90% a los 10 años de evolución. En algunos grupos la supervivencia se acerca a la de la población general con el tratamiento adecuado.

Hay dos cosas que marcan mucho el pronóstico del lupus: La actividad de la enfermedad y la dosis de corticoides que el paciente ha recibido. De este modo a mayor dosis de corticoides mayor es el daño acumulado y mayor la mortalidad. El daño es el conjunto de secuelas que el paciente tiene debido a su enfermedad, y se debe diferenciar de la actividad de la enfermedad (la inflamación en un momento dado). Una enfermedad puede estar muy activa y tener pocas o ninguna secuela, o al contrario, no estar nada activa pero con muchas secuelas (mucho daño).

Tras los primeros años de brotes, es habitual que el pronóstico de la enfermedad dependa más del control de riesgo cardiovascular que de la propia actividad de la enfermedad. De este modo, pacientes con lupus de muy larga evolución pueden fallecer más probablemente por un infarto cardiaco o un ictus, que por un brote de lupus como tal.

Esto ocurre porque la inflamación crónica y también los corticoides dañan la pared de las arterias, produciendo una arterioesclerosis acelerada, de forma parecida a lo que ocurre en los pacientes diabéticos.

En general el tratamiento correcto permite evitar la aparición de brotes y prevenir el daño crónico.

ESTILO DE VIDA RECOMENDADO

Las medidas no farmacológicas son tan importantes como los medicamentos. Las principales son evitar la exposición al sol y evitar fumar. La radiación solar es capaz de producir brotes sobre todo en pacientes con síntomas del lupus en la piel, aunque no sólo en ellos. El tabaco a través de sus tóxicos produce una activación del sistema inmune e induce brotes. Incluso puede ser un motivo de que los brotes no respondan a la medicación.

En cuanto a la dieta, se recomienda una dieta equilibrada rica en frutas y verduras, pero no se ha demostrado que ninguna dieta específica ni alimento concreto sirva para prevenir brotes.

Complicaciones de los corticoides. Que el cuerpo aparezca hinchado se debe a que, con el uso de corticoides “externos”, se aumenta la cantidad total circulante de hormonas corticoideas ya que se suman a la principal hormona natural que fabricamos que es el cortisol. Este aumento de las hormonas corticoideas puede hacer que la cara se vea redondeada (se conoce como “cara de luna llena”). Pueden provocar también problemas intestinales, insomnio y úlceras estomacales. También los huesos pueden perder calcio (la osteoporosis es el efecto secundario más frecuente en los tratamientos largos con corticoesteroides). Aumentan el vello corporal y el acné. La piel se vuelve más fina y aparecen estrías o arañas vasculares. Elevan el azúcar y el colesterol en sangre. Los corticoides hacen que el hígado fabrique más glucosa y, por otros mecanismos internos, también causan que el organismo aproveche peor esa glucosa. Por eso hay un riesgo mayor de generar hiperglucemias o de que las personas que son diabéticas no puedan controlar su enfermedad.

Todas estas complicaciones suelen verse en personas tratadas a dosis muy altas y durante períodos de tiempo prolongado. No obstante, los corticoides son una medicación que continúa salvando vidas y evitando el daño autoinmune importante a órganos principales, por eso continúan siendo la primera línea de tratamiento en la mayoría de afectaciones graves. Sin embargo, en la actualidad se recomienda la utilización de grandes dosis por vía endovenosa (en 3-5 días) en el momento de mayor gravedad, para después continuar con dosis inferiores a los 30 mg al día, descendiendo de forma lenta pero progresiva hasta retirarlos si la situación clínica lo permite.

Complicaciones de los inmunodepresores y biológicos. Hay pacientes que no toleran estas medicaciones y presentan fiebre, dolores articulares, erupciones cutáneas, malestar o nauseas. En cualquier momento del tratamiento puede observarse disminución de las células de la sangre (leucocitos, glóbulos rojos o plaquetas) o alteración de la analítica hepática, pudiendo requerir un ajuste de la dosis del fármaco. Con el fin de vigilar posibles alteraciones, el médico programará controles analíticos periódicos cada 3-6 meses (al inicio del tratamiento, pueden ser cada mes).

Como estos fármacos interfieren en el sistema inmunológico, las personas que los toman tienen un mayor riesgo de infecciones. Nuestro sistema inmunitario nos protege de las infecciones, y por lo tanto cuando un fármaco anula o disminuye el trabajo del sistema inmunitario, aumenta la probabilidad de verse afectado por una infección.

AUTORÍA

• Iván Cusácovich. Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico Valladolid
• Línea de Investigación en Lupus, GEAS-SEMI.